我，一個200斤的胖子，準備去公立醫(yī)院的減重中心和大夫們聊“中國的減重醫(yī)學生態(tài)和中國人的肥胖危機”。

在中日友好醫(yī)院見到孟化主任時，大概是因為剛結(jié)束一臺手術，他先是起身迎接、與我握手，旋即滿臉疲憊地倚坐在椅子上，順手拿起純牛奶喝了一大口，才開始與我攀談。

談到減重手術的適應癥和指征時，孟主任突然說，“你的BMI（體重指數(shù)）已經(jīng)達到（手術）指征了?！?/p>

(資料圖)

我嚇了一大跳。心頭隨即涌起恐慌與焦慮——我已經(jīng)胖到可以考慮減重手術了？

持續(xù)變胖的我確實有了解各種依靠外力的減重途徑，但出于對手術的恐懼，我一直回避相關內(nèi)容，也不敢相信，自己竟被列為了“肥胖”患者之列。

孟主任安慰我，中國目前大約有9000萬2型糖尿患者，這里面大多數(shù)都是肥胖患者，而其中近1/3可能對此毫不知情。

貧困了多年的中國人，在文化上將“胖”視為富足和健康的標志。除非出現(xiàn)類似2型糖尿病等并發(fā)癥，否則肥胖通常不會被視為一種疾病狀態(tài)，而是被降級到體型管理的非醫(yī)學領域。

然而早在1997年，WHO就已明確“肥胖本身即疾病”，并給予了它一個獨立的疾病編碼——278.00號。

不僅肥胖本身是疾病，它更是某種意義上的“萬病之源”。2型糖尿病、高血壓、高血脂、脂肪肝、多囊卵巢綜合征……大量心腦血管疾病乃至癌癥都與肥胖有著千絲萬縷的聯(lián)系。

目前，中國的醫(yī)生們已經(jīng)基本形成了共識，但推動醫(yī)學干預肥胖這件事仍然面臨重重阻力。

減重代謝外科起步晚、發(fā)展快，但大眾的接受度始終有限；內(nèi)分泌科“名正言順”，卻面臨無藥可用、超適應癥用藥等局面；作為減重基石的臨床營養(yǎng)科，又素來在公立醫(yī)院體系里沒地位、會診多、收費難……

窘境之下，更有迫在眉睫的危機。最新研究顯示，我國成年居民超重肥胖率已超50%。按照中國標準，中國可能已經(jīng)是世界上肥胖人數(shù)最多的國家。

中國人已經(jīng)站到了不得不面對肥胖危機的十字路口。

這些現(xiàn)實在中國勾勒出一幅異常矛盾的圖景——作為疾病的肥胖游離于大眾認知之外，悄悄醞釀著重大的健康危機；作為身材焦慮的肥胖統(tǒng)治著無數(shù)人的心智，讓其困擾、痛苦的同時忽視了近在眼前的雪崩。

錯位的肥胖認知

馬玥（化名）是個胖女孩，不過那已經(jīng)是過去時了。

現(xiàn)在的她穿著一身紅色連衣裙凸顯腰身，比一年前見面時，又瘦了10斤。

體重如同一塊踩在腳底的浮冰。一旦破壞，這個費盡心思通過變美來獲得職場機會、感情和自信的女孩，將再度墜落。

幾乎每一種減肥方式，馬玥都嘗試過。這個給自己貼上標簽下的“胖女孩”，堅信變美是世界最重要的信條。

從2013年回國，被診斷為肥胖癥、多囊卵巢綜合癥、二型糖尿病先兆之后，她開始服用二甲雙胍。各種嘗試收效甚微后，她決定向前一步，主動向醫(yī)生提議進行切胃手術。

手術的成功不僅是醫(yī)學上的，還有社會上的。許多減肥成功的人將之形容為，“獲得第二次生命”。

她失去了1/3的胃，縮小的胃讓她每天幾乎只吃得下兩個小餛飩，但效果也立竿見影——術后一周，她從170斤降至164斤；術后一個月，體重降至154斤。她如愿以償穿上衣柜里塵封已久的連衣裙。

這場手術也在她肚臍周圍留下5個直徑約5毫米的微創(chuàng)手術孔，內(nèi)里隱約可見2道傷疤。以及每年都要去醫(yī)院“報道”一次，終生提防胃食管返流等長期術后風險……

但這些都不重要，馬玥始終堅信，胖是原罪，胖的女性在職場里沒有機會。

變瘦變美為她創(chuàng)造了新一輪職場紅利，領導拜訪客戶時開始帶上她，公司組織活動時點名讓她做主持人。

但手術做不到一勞永逸。馬玥小心將體重的波動控制在5-10斤的范圍。為此，她試過降糖藥利拉魯肽，曾花費8000元報名一個歷時一個月的封閉式減肥訓練營。當她聽聞有朋友使用司美格魯肽減肥成功后，立馬決定跟隨。

現(xiàn)在的馬玥，身高168cm，體重67kg（134斤），BMI值23.7，距離標準范圍的上限23.9很近。

馬玥只是無數(shù)跟風司美格魯肽瘦身神話的年輕女性的縮影。

大多數(shù)年輕人仍然被身材焦慮困擾著，就像社交媒體上被反復講述的那句話，“減肥是一輩子的事業(yè)?！?/p>

2021年6月4日，降糖處方藥司美格魯肽針劑獲美國FDA批準用于慢性體重管理。一年后，這款藥在中國的社交媒體上莫名其妙的火了——“沒有任何副作用”，“打了就能瘦”，吸引了無數(shù)有減肥需求的人盲目搶購，部分醫(yī)院、藥房甚至“賣斷了貨”。

無論能不能面對，超過一半的成年中國人已經(jīng)站在了不得不減重的十字路口。

早在2020年的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》中就指出，我國成年居民超重肥胖超過50%，6-17歲的兒童青少年接近20%，6歲以下的兒童達到10%。

2021年5月24日，中國多名醫(yī)生和科學家聯(lián)合在《柳葉刀》發(fā)表了一組三篇關于中國肥胖問題的研究。研究發(fā)現(xiàn)，近幾十年來，中國超重和肥胖的患病率迅速上升。按照WHO標準，中國已是兒童肥胖人數(shù)最多的國家，成人肥胖人數(shù)僅次于美國。而按照中國標準，中國可能已經(jīng)是世界上肥胖人數(shù)最多的國家。

在減重中心，醫(yī)生們見過了不少觸目驚心的真實案例，就像反復敲響的警鐘——肥胖和其他疾病一樣，也是可能危及生命的。中日友好醫(yī)院減重糖尿病健康管理中心內(nèi)分泌專家張念榮，曾在端午節(jié)前接觸過一位25歲已經(jīng)重達400斤的北京男孩。

他的家屬把他躺在床上的狀態(tài)拍了一段視頻。視頻里，只能看到一個看不到臉的人躺在床上，伴隨著呼吸的起伏，他的雙腿已經(jīng)發(fā)黑甚至出現(xiàn)了壞疽。

張念榮很著急，她建議家屬還是盡快撥打120，把男孩送到醫(yī)院急診。然而，端午節(jié)乃至此后數(shù)天，張念榮始終沒見到這個男孩入住醫(yī)院。后來，她給家屬去了個電話，家屬告訴她，男孩已經(jīng)在端午節(jié)的第二天去世了。

“對于那些已經(jīng)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的肥胖患者，病情可能會進展非?？欤瑠Z走他們的生命可能就在數(shù)日之間?！?/p>

重新定義肥胖

最近幾年，醫(yī)學界變得憂心忡忡。

公立醫(yī)院里的減重門診（中心）開始涌現(xiàn)，不光是與糖尿病相關的肥胖，只要是影響到了個體健康的單純性肥胖，都可以前往這種特殊門診。

正是醫(yī)生們對糖尿病的研究開啟了減重醫(yī)學的序章。而隨著時間的發(fā)展，減重醫(yī)學已經(jīng)超脫了單純的糖尿病研究范疇，逐漸擴展到合并各種疾病的肥胖上。不管是手術人群的擴大，還是新一代降糖類藥物成為減重“網(wǎng)紅”，都使得肥胖變成一項被重視的疾病，也催生了減重的新生意。

北京世紀壇醫(yī)院副院長張能維第一次聽說減重手術，是在2003年。

當時，上海長海醫(yī)院的微創(chuàng)外科領域?qū)＜亦嵆芍窠淌谕瓿闪藘?nèi)地第一例胃束帶手術。聽到這個消息后，張能維的第一反應是，“做手術減肥，沒活干了嗎？”

但張能維也見證了減重相關科室如何一步步變成醫(yī)院里的“香餑餑”：尤其在2020年楊天真宣布切胃后，公眾的討論多了，媒體的報道多了，來詢問的患者也多了，這些做減重手術的醫(yī)生，都在抖音上變成了“網(wǎng)紅”。

2005年，張能維開始在世紀壇醫(yī)院開展減重手術，但第一年只做了10例。此后三四年，每年都只有寥寥幾例。為了“拉”患者，醫(yī)院還通過交通臺不定期進行科普推廣，每天給一定數(shù)量的出租車司機免費做體檢，因為他們久坐容易肥胖。

畢竟，為了減肥切掉一部分器官，嘗試者總歸是少的。

真正來到減重門診的患者，相當一部分都是因為肥胖威脅到了生命健康。多個減重門診（中心）醫(yī)生告訴八點健聞，就診者中女性比例遠高于男性，20-40歲的青壯年占比最高，是就診的主力人群。

一位減重中心營養(yǎng)師發(fā)現(xiàn)，近年來減重代謝手術量逐年增加，合并糖尿病，高血壓等慢性疾病的患者數(shù)量也越來越多，部分患者對于減重手術還是存在顧慮的，很多也都是嘗試了飲食指導，藥物干預無法達到預期效果，才考慮通過手術進行治療，從源頭上解決肥胖帶來的疾病和健康隱患，從而重獲健康。

“做減重手術的患者就占2%~5%，大部分人還是選擇藥物等保守治療。”上海市第十人民醫(yī)院糖尿病代謝減重中心主任曲伸告訴八點健聞。

另一個事實是，我國減重手術量及開展此項手術的地區(qū)不斷增多，且呈現(xiàn)出加速發(fā)展態(tài)勢。2009年我國減重手術量僅280例，2014年增至4125例，2019年則已逾萬例。

相較之下，以藥物治療為主的內(nèi)分泌減重手段似乎日漸式微，其中一個重要的原因或許在于，我國獲批的減肥藥數(shù)量匱乏。

“藥物治療可作為備選，在采取生活方式干預的一線減重手段失敗后啟用，這在美國和歐洲已是普遍做法，但中國對于將藥物用于減重的態(tài)度較為保守。”上述《柳葉刀》研究寫道。

2010年，含有西布曲明成分的減重藥如曲美減肥膠囊相繼退市，現(xiàn)如今我國獲得批準的減重藥物僅有一款奧利司他。而美國FDA批準用于減重的藥物則包含奧利司他、利拉魯肽、司美格魯肽等多種藥物。

在我國的一些指南里，有關各類減重獲益的藥物推薦仍僅聚焦于患有糖尿病的肥胖/超重患者。但在以藥物治療為主導的減重門診里，內(nèi)分泌醫(yī)生為減重患者超適應癥開藥的情況十分常見。

“有的藥已經(jīng)在國外獲批減重適應癥，有的用于申請擴大臨床適應癥至肥胖的國內(nèi)臨床3期試驗已經(jīng)完成，結(jié)果很好，”某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌醫(yī)生方華（化名）表示，這些藥物大多上市多年，已經(jīng)在糖尿病人群中證明了減重效果，只要排除了說明書中的禁忌情況，在BMI達到一定數(shù)值下，哪怕只用于減重，也是安全且科學的。

比如火了好幾個月的司美格魯肽，就是不少醫(yī)生愿意為糖尿病合并肥胖患者推薦的減重藥物，甚至不少醫(yī)院的醫(yī)生自己也在用。還有一些沒有合并糖尿病的肥胖患者，因為在公立醫(yī)院開不出處方，甚至會通過一些特殊渠道自行購買。

臨床中，為防范風險，方華會向患者詳細解釋情況，經(jīng)對方同意并簽訂知情同意書后，再開具藥物。不過，她仍會小心防范超適應癥用藥可能招致的風險，“比如體重在正常范圍，一味求瘦的患者；比如肥胖患者同時伴有抑郁癥、精神分裂癥，容易在治療過程中出現(xiàn)非藥物本身導致的其他不良事件可能的，我會拒絕開藥”。

減重是門好生意嗎？

20多年前，醫(yī)學干預下的減重策略就被提出和實施，但那時的肥胖，只是作為糖尿病這一代謝疾病的附庸被干預。

2003年內(nèi)地第一臺減重代謝手術的成功，孕育了很多普外科醫(yī)生另一個緯度的職業(yè)新起點：鄭成竹本人受到鼓舞，成為中國減重外科開拓者，并在2007年編寫了中國肥胖外科治療指南；年輕的內(nèi)分泌科醫(yī)生曲伸參與了手術，因此萌發(fā)在醫(yī)院創(chuàng)辦一體化減重中心的念頭；曾經(jīng)對“做手術減肥”不屑一顧的張能維，也開始為減重代謝手術代言。

從開放式大刀口到微創(chuàng)腹腔鏡、術式改變等一路發(fā)展過程中，減重代謝外科手術的確走過一些彎路，甚至出現(xiàn)過患者術后死亡的重大失誤。但這群“第一批吃螃蟹”的醫(yī)生始終堅信減重是醫(yī)學中未被重視的新門類。

與“減肥是事業(yè)”的基色不同，全國范圍內(nèi)減肥門診的第一波興起實則源于利益推動?！白鳛樽载撚澋莫毩⒔?jīng)濟體，如果沒有醫(yī)藥公司出錢，醫(yī)院自己是推不動新興事物的，一是沒錢，二是也宣傳不出去。”一位業(yè)內(nèi)人士表示。

2020年11月初，羅氏公司的減重新藥賽尼可（通用名：奧利司他）在中國獲批上市。為了推廣藥物，2001年起，羅氏公司與全國各大醫(yī)院合作開設了共60多家減肥?？崎T診。

“但很多后來也關了，或者關了開、開了關。因為很多藥物和減肥食品在市場上都買得到，減肥藥也不走醫(yī)保，只靠開藥根本留不住患者?！鼻煺f。

全國范圍內(nèi)的第二波減重門診“大爆發(fā)”則源于政策推動。隨著研究的深入，中國醫(yī)學界對肥胖的危害逐漸形成共識，2017 6月，首批25家“醫(yī)學減重示范中心”在北京啟動。

中心與門診最大的不同在于，更加重視MDT（多學科合作），而非此前一樣著眼于不同專科的單打獨斗。

肥胖作為一個涉及手術、內(nèi)分泌、營養(yǎng)乃至中醫(yī)等多個領域的疾病，肥胖的診治、減重門診（中心）的運行，自然也牽扯到外科、內(nèi)分泌科、臨床營養(yǎng)科等多個學科。

如果?？浦g地位不一、關系不和、認識程度未達成一致，臨床上極易“各自為政”。在某些醫(yī)院，外科在做減重手術，減重門診卻隸屬于內(nèi)分泌科或臨床營養(yǎng)科，二者互相“看不上”，更毋論相互介紹病人。

一個BMI值29的患者，處于臨床適應癥的模糊地帶。根據(jù)醫(yī)學指南，他可以手術，也可以藥物治療。如果醫(yī)院的減重門診由外科主導，醫(yī)生可能積極推薦手術，如果由內(nèi)科主導，藥物治療則可能變成醫(yī)生口中的首選。在科室效益的驅(qū)使下，不同科室之間可能“暗地里搶病人”。

好在時代孕育了新的機會。來自年輕女性群體的容貌焦慮撐開了整個減重市場，由于不受醫(yī)保限制，減重門診（中心）成了醫(yī)院的消費醫(yī)療單元。減重手術后可衍生的整容修復類手術，例如消除此前因肥胖撐出的褶皺，更是一筆不菲的收入。

據(jù)一位由外科主導的減重中心主任透露：“患者做一次減重手術的費用在6萬元左右，醫(yī)院掙到1萬元左右，而整容修復手術，有患者為其花費了100多萬。”

從發(fā)展角度看，醫(yī)院也更有動力促成減重門診（中心）的成立——在強調(diào)三甲醫(yī)院專注疑難雜癥的國考背景下，屬于4級手術的減重手術，是拉高醫(yī)院和內(nèi)分泌科CMI值的利器?！坝绕鋵τ趦?nèi)分泌科這種內(nèi)科科室來說，引進外科微創(chuàng)操作后，科室的CMI值可以得到快速上升?！睒I(yè)內(nèi)人士表示。

在此背景下，減重界醫(yī)生們試圖避免減重成為一場大起大落式的醫(yī)學狂歡。在手術、用藥之外，如何探索一套可持續(xù)的方案，才是減肥馬拉松的最終領跑者。

比如，營養(yǎng)科指導下的生活方式轉(zhuǎn)變是公認的核心手段，否則體重的反彈將難以避免。但現(xiàn)實處境中，營養(yǎng)科沒地位，沒有全程隨訪的時間精力，也很難通過減重門診增加收入——作為營養(yǎng)方案的提供者，往往很難定價。

曲伸認為，解決問題的唯一途徑是走符合國際潮流的中心化建設，即集所有肥胖治療手段為一體，由中心主任統(tǒng)一領導，中心內(nèi)所有員工的編制和績效由中心負責。

“整個中心結(jié)成了利益共同體、共享績效獎金，患者收治進來之后，不需要再請外部會診，外科醫(yī)生只負責做手術，隨訪管理有專門的營養(yǎng)師，最后根據(jù)每個人的貢獻分獎金?！?/p>

時至今日，社會乃至其他科室的醫(yī)生仍對肥胖的成因帶有偏見和刻板印象，認為肥胖是患者自制力差的表現(xiàn)，但減重界已經(jīng)關注到整個社會的結(jié)構(gòu)性問題。

張念榮認為，“基因”和環(huán)境的相互作用可以解釋一部分原因，曾經(jīng)物質(zhì)匱乏的年代，易胖基因的攜帶者在熱量攝取不足的情況下無法表達，但這組基因會保留并傳承，然后在物質(zhì)豐富的年代表達出來。

肥胖現(xiàn)象不僅是單純的醫(yī)學問題，而是經(jīng)濟、技術、社會、人口、行為方式和營養(yǎng)轉(zhuǎn)型等多個維度的力量疊加的結(jié)果。值得注意的是，國外肥胖防控對策中一些較成熟的食品相關公共衛(wèi)生措施，在我國還未得到實施。

舉個例子，一項跨國比較研究發(fā)現(xiàn)，中國超加工食品和飲料的銷量增長了2至3倍，而超加工食品和飲料消費量的增加，恰恰與人群BMI升高軌跡有關。

想要抵抗這場空前的肥胖危機，僅憑販賣焦慮和“白衣戰(zhàn)士”們的行動恐怕遠遠不夠。

關鍵詞： 內(nèi)分泌科 藥物治療