“中國的醫(yī)生非常努力。”

一位在醫(yī)療系統(tǒng)工作十余年的醫(yī)生在得知界面新聞記者想聊聊醫(yī)藥反腐話題后，飛快的回復(fù)了這樣一段話。但在這句話之后，對話的速度就稍稍降了下來。

(資料圖片)

這其中的原因也顯而易見，因為在任何一個領(lǐng)域，效率和公平都是兩難之選，很難在幾秒鐘之內(nèi)用言語權(quán)衡清楚。這名醫(yī)生最終也沒有正式的接受采訪。這可能也是更多中國醫(yī)生近期的心態(tài)。

8月以來，醫(yī)藥反腐話題熱度持續(xù)。一方面是新聞上“受賄100套房的院長”，另一方面是“薪資1600元的普通醫(yī)生”，極端的案例下，是否身處醫(yī)療行業(yè)的人都涌動著想法。輿論先是以不放過一個壞人的姿態(tài)迅速炒熱，再是以不污蔑一個好人的名義開展反思。

千千萬萬個普通醫(yī)生、他們?nèi)绾嗡伎挤锤?、如何看待醫(yī)療系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)或是大咖們“出事”、又將審視自身命運？

反腐，和我有關(guān)系嗎？

“反腐它和我有關(guān)？”來自華東地區(qū)市一級三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生張慶文如是表述他的困惑。

碩士畢業(yè)后，張慶文加入了他目前的工作單位。至今，他上班超過兩年半。在接受界面新聞記者采訪時，他剛結(jié)束了和患者家屬的第四輪溝通。在他看來，已經(jīng)針對某種藥物講述了三輪不建議使用及其理由，是非常清晰的表達(dá)，但不明白患者家屬為何還要反復(fù)追問——“是問著問著就可以用了嗎？” 這樣的不明白充斥著他的工作日常。

在國內(nèi)，像張慶文一樣的基層醫(yī)生并不少。他們目前同樣身處醫(yī)藥反腐風(fēng)暴引發(fā)的洪流中。

在2022年8月，國家衛(wèi)生健康委召開的新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委科教司監(jiān)察專員劉登峰介紹，截至2021年底，全國醫(yī)師數(shù)量已達(dá)到428.7萬人。如果按照八成比例為普通醫(yī)生，即沒有行政職務(wù)、職級較低的醫(yī)師來估算，國內(nèi)有超300萬數(shù)量的普通醫(yī)生。

在張慶文看來，反腐和他們普通醫(yī)生的關(guān)系就是：“我一毛錢都沒拿到”。

不過，自近期的醫(yī)藥反腐開展以來，張慶文也發(fā)現(xiàn)，“某院領(lǐng)導(dǎo)被抓了”的消息正在傳，學(xué)術(shù)會議也宣布取消。這些都能讓他清晰地感受到反腐工作正在開展。

除此之外，日常工作中，患者質(zhì)疑醫(yī)生是否亂開藥的情況也在變多。

當(dāng)然，張慶文沒告訴患者的是，“藥代不會找我”。

藥代不怎么找張慶文的道理不難理解。目前，隨著醫(yī)藥反腐工作的推進(jìn)，藥代和醫(yī)生之間錢權(quán)交易的種種正在被大量披露。而作為一個資歷很淺的“小醫(yī)生”，這一群體擁有的權(quán)力非常有限，或許不值得藥代花費非常多的心力。

在中國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，都是個存在等級的地方。

例如，醫(yī)師的職稱就包括初級職稱、中級職稱、副高級職稱、正高級職稱，它們對應(yīng)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。這一點，廣大患者在掛號的時候也會有體會。

而如果在社交媒體檢索“醫(yī)生的進(jìn)階之路”、“醫(yī)生怎么成為院長”一類的關(guān)鍵詞，答案見仁見智。但總結(jié)它們的共性會發(fā)現(xiàn)，從普通的住院醫(yī)師成長為主任醫(yī)師所耗費的時間非常漫長，一位本科畢業(yè)到主任醫(yī)師大約要花15年；至于成為院長，可能首先得是出身于強(qiáng)勢科室的主任；他的個人能力、人脈關(guān)系等等都會納入考量。

用一位已經(jīng)工作了六年的主治醫(yī)生徐凱的話來說就是，“醫(yī)院其實像一個金字塔，或者說，一個白骨皚皚的白色巨塔，它一級壓一級，下面有很龐大規(guī)模的底層醫(yī)生，大部分都是被壓榨的對象?！?/p>

據(jù)徐凱介紹，雖然他所在的醫(yī)院目前受醫(yī)藥反腐的影響是實打?qū)嵉模男膽B(tài)更多的為“吃瓜”。據(jù)徐凱觀察，眼下行業(yè)內(nèi)的各大醫(yī)院肯定難以見到醫(yī)藥代表的身影，醫(yī)療會議也停了不少。

例如，由于醫(yī)藥反腐，教授們都不敢出去開“飛刀”。隨之而來的就是，“我們現(xiàn)在一堆手術(shù)，來者不拒，手術(shù)量多得飛起，教授們都在醫(yī)院瘋狂做手術(shù)”。徐凱在給記者留言時，已經(jīng)接近凌晨一點。

再如，徐凱所在的醫(yī)院在開反腐會時，給了醫(yī)生們一個賬號，交代的話是“你們自己退”。作為一個醫(yī)院工齡六年的打工人，他知道這個號和他沒有關(guān)系，也知道前述指令是專門說給專家、教授這一級別的人聽的?！拔也恢浪麄兊降淄肆藳]，但肯定有震懾作用”，徐凱表示。

“小醫(yī)生”需要的不是解決低收入而是提高收入

對于反腐，張慶文另一個觀點是，“怎么樣才能對行業(yè)最好？”他這一觀點，它其實包含了兩個部分。一是，如何在收入上激勵醫(yī)生。二是，如何在個人發(fā)展上引導(dǎo)醫(yī)生。

當(dāng)前有關(guān)腐敗的輿論中，涉及了不少關(guān)于醫(yī)生收入的討論。

薪資數(shù)據(jù)方面，據(jù)丁香園《2021年度中國醫(yī)院薪酬調(diào)研報告》，以腫瘤科為例，正高職稱年薪、副高職稱年薪、中級職稱年薪、初級職稱年薪的數(shù)據(jù)分別為28.8萬元、24.2萬元、19.5萬元、16.7萬元。這一數(shù)據(jù)顯示的是，不同職稱的醫(yī)生，在收入上存在差異。

另據(jù)人民網(wǎng)2021年報道，《中國統(tǒng)計年鑒-2021》顯示，在其統(tǒng)計的18個行業(yè)門類中，非私營單位就業(yè)人員平均工資排在前三位的分別是“信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)”、“金融業(yè)”，人員的平均工資約17萬、14萬、13萬。

并且，前述統(tǒng)計文本中，“衛(wèi)生和社會工作”的排名是第五位，人均工資是11.5萬元。也就是，醫(yī)生群體在國內(nèi)肯定不能算低收入者。

如此一來，醫(yī)生的工資問題，與其說是解決低收入的問題，更準(zhǔn)確的說法應(yīng)當(dāng)是，如何提高收入的問題。

毫無疑問，醫(yī)生是一個門檻較高的行業(yè)，它需要大量的前期培養(yǎng)。同時，這個職業(yè)的工作量和工作壓力也非比尋常。

徐凱表示，在國內(nèi)當(dāng)醫(yī)生，本碩博加上規(guī)培，前前后后十余年。上班之后，疲憊的程度是，一個院區(qū)一天有大幾百臺手術(shù)，8點上班直到第二天凌晨3點都在手術(shù)室。并且，和其他工作相比，醫(yī)生的職業(yè)直接和人的生命相關(guān)聯(lián)，“人都是算得出來賬的”。

基于此，徐凱認(rèn)為，無論是以藥養(yǎng)醫(yī)還是受賄，實則是一種曲線的補(bǔ)償。

張慶文則表示，收入問題是個人選擇問題。他認(rèn)為，其現(xiàn)階段個人收入水平和工作量還是比較匹配的，但也確實是因為其所在醫(yī)院相對而言沒那么“卷”，個人長期本地生活，沒有買車買房的想法。他也承認(rèn)，如果一個外地來的醫(yī)生，則面對的生存環(huán)境是不一樣的。

和張慶文現(xiàn)階段還沒有更多的考慮未來職業(yè)發(fā)展相比，徐凱對醫(yī)生的職業(yè)思考的表述中，流露了極大的悲觀。他說，“在中國當(dāng)醫(yī)生很沒意思”。徐凱的這句話，用另一種說法可以表達(dá)為，“晉升艱難、出路渺?！?。

在外科畢業(yè)后，徐凱去了麻醉科。在這個崗位上，他能見到形形色色的醫(yī)生。其中，不乏那些連續(xù)上班40個小時的年輕醫(yī)生。而和三天兩夜都在拼命的年輕人生相比，一個醫(yī)院的專家、教授在社會上擁有的聲量顯然更大，也擁有更多財富。

由于站在手術(shù)臺邊，徐凱也知道，“教授在一個病人診療里面出的力就5%，95%的事是別人做的，特別是一些比較短平快的手術(shù)，要不就不上，或者上臺十幾分鐘，剩下的其他事情都是下級在做，但可能拿錢最多。”

徐凱認(rèn)為，國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)的生產(chǎn)關(guān)系非常落后，人身依附的情況也客觀存在。并且，和小醫(yī)院相比，此類情況在三甲醫(yī)院更嚴(yán)重，內(nèi)斗時常發(fā)生。他認(rèn)為，如此落后的生產(chǎn)關(guān)系至今沒能被打破的一重原因在于，醫(yī)生的“人上人”邏輯從未被打破。

徐凱表示，以小醫(yī)生做科研為例，在頭部醫(yī)院為學(xué)術(shù)論的風(fēng)氣下，依靠個人顯然難于登天，若再以主治醫(yī)生要上夜班為例，如果不晉升，帶著主治醫(yī)生的身份得上一輩子上夜班。但變數(shù)是，一旦位至副高，就可以帶組成為他人的老板，成為了“人上人”。

中國醫(yī)生面對的壓力當(dāng)然還包括其晉升之路的不容易。簡單來說，醫(yī)生的晉升指標(biāo)包括學(xué)分、論文、課題等等。但是，一個在頭部醫(yī)院上班的醫(yī)生，工作量是非常飽和的，而要在這樣的狀態(tài)里做科研，疲憊程度可想而知。

并且，這種艱辛還不僅僅是體力的付出，因為，最淺顯的道理是，無論是高級別的課題還是頂尖期刊的發(fā)文，是需要“擠破頭”和“抱大腿”的。而在頭部醫(yī)院，對高級別的課題和期刊發(fā)文屬于標(biāo)配。

另一方面，雖然國內(nèi)時常都有要破除“唯科研論”的觀點提出，但時至今日，由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)依舊缺乏科學(xué)有效的體系去評判醫(yī)生的能力，科研數(shù)據(jù)恐怕也是最容易量化和相對公平的方式。但它也使得，醫(yī)療體系內(nèi)階層和權(quán)力固化的程度會不斷加深。

如此一來，在單打獨斗沒有機(jī)會，既有規(guī)則不容置疑，成為“人上人”的獲益又很大的封閉體制內(nèi)，大部分醫(yī)生的選擇是——卷。用徐凱的話說，“超過人類極限的卷”。而這一過程的悲劇性在于，這樣的“卷”，它一代又一代地傳了下來，形成惡性循環(huán)。

在談及對當(dāng)前反腐浪潮的看法，徐凱表述為“樂見其成”。這一發(fā)言首先有一定比例的情緒宣泄，但也包含著第二層意思。徐凱認(rèn)為，它給了醫(yī)生重新思考自身職業(yè)生涯終極目標(biāo)的機(jī)會。

徐凱表示，當(dāng)前的醫(yī)藥反腐，它打破了人上人的邏輯鏈，因為小醫(yī)生會看到，他們持續(xù)奮斗的終點已經(jīng)出現(xiàn)了變化，也就是，即使當(dāng)了主任教授，也一樣拿不到錢，那就更沒有必要那么卷，如此一來，改變就會發(fā)生。

如果對比其他發(fā)達(dá)國家，在公共衛(wèi)生醫(yī)療體系內(nèi)獲得如此快捷便利的專科醫(yī)療服務(wù)，對動輒“做個CT排半個月，切個腫瘤等半年，直到擴(kuò)散”的發(fā)達(dá)國家民眾來說，是不可想象的。

徐凱認(rèn)為，國家的醫(yī)療資源是有限的，在維持如此廉價又及時的醫(yī)療之際，公立醫(yī)院付出了很多，如果用一個詞概括，就是“效率”，但它同時又導(dǎo)致了醫(yī)生的疲于奔命、灰色收入及腐敗。

截至目前，也沒有更有想象力的解決辦法出現(xiàn)。歸根究底，基于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的稀缺屬性，公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的建立在全世界都是難題。

而早在2013年，《民生周刊》就發(fā)表過《解放醫(yī)生才是根本出路》的文章。前述文章中，醫(yī)改專家、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩就表示，“解放醫(yī)生、開放市場、分級診療才是中國醫(yī)改的出路?！?/p>

更關(guān)心醫(yī)保支付

談及醫(yī)藥反腐，張慶文的核心觀點是，反腐可能和“上面”關(guān)系更大，是在“反權(quán)力”。

張慶文說的“上面”，是指醫(yī)院的院長書記們和一些大主任。據(jù)張慶文觀察，院長書記可以管理的事情包括醫(yī)療設(shè)備審批、藥品進(jìn)院、新技術(shù)應(yīng)用、臨床試驗開展等等。因為權(quán)力較大，所以可能產(chǎn)生的腐敗機(jī)會也更多。

事實上，若是觀察目前官方公開的“腐敗名單”，院長級別的管理人員確實是首先被查處的人群。據(jù)《財新》統(tǒng)計，截至8月9日，各地紀(jì)監(jiān)委發(fā)布的公告中，累計154名醫(yī)院院長級管理人員被查。

同時，張慶文認(rèn)為，反腐肯定也不是針對臨床醫(yī)生。不過，他覺得自己的工作還是被反腐影響了，“我們這些人就是小嘍啰，但現(xiàn)狀是，給患者看病的是我們，我們現(xiàn)在也首先受到了傷害，患者的不信任和質(zhì)疑都表現(xiàn)得很明顯，給他們開兩個檢查單，就要開始解釋了?！?/p>

張慶文說不清反腐的原因和目的，但他覺得，目前的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)保問題是最嚴(yán)重的問題，也是最應(yīng)該被解決的問題。

作為一個內(nèi)科醫(yī)生，張慶文每天更多的工作內(nèi)容是和患者接觸，包括和患者解釋疾病、診療方案和用藥。但在解釋的過程中，他常常遇到的問題有兩種。

一種是，為何一個新聞里宣布已經(jīng)進(jìn)醫(yī)保的藥，患者卻沒有辦法使用醫(yī)保支付此藥。答案其實是醫(yī)保支付有適應(yīng)癥限制，而患者的疾病狀況不盡相同。

第二種是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有大比例的基藥指標(biāo)，它使得醫(yī)生和醫(yī)院需要優(yōu)先使用基藥，但由于基藥效果一般，代價就會是用藥時間的延長，患者有疑問。

張慶文舉例稱，例如，黃疸病人的常規(guī)治療用藥是注射用腺苷蛋氨酸；和注射用藥相比，口服用藥的效果可能不太好，會有患者出現(xiàn)住院兩周也沒降多少的情況，但注射用腺苷蛋氨酸的醫(yī)保支付要求是肝衰竭；臨床遇到的困難是，肝衰竭并不常見，可黃疸情況不少，那對于患者來說，選擇就變成了——住院更久或是自費。

于是，矛盾就出現(xiàn)了，因為無論是不能用醫(yī)保支付，還是長時間用藥不見好，都會被患者認(rèn)為——“醫(yī)生黑心”。

與此同時，張慶文提出，這一現(xiàn)狀對于患者而言極不公平。一方面，“一些藥，要病很重才能用醫(yī)保”，另一方面，醫(yī)院沒有完成基藥量的時候，原研藥的數(shù)量很有限，那患者就難以用到療效更好的藥。

“這個事情其實是對有錢的人更有利，因為有錢人他本來也不在乎這點，他可以享受到好的醫(yī)療、好的藥物，但是窮人不一樣，窮人他只能靠醫(yī)保?！焙推胀ɑ颊呦啾龋卺t(yī)療體系內(nèi)工作的張慶文會更容易感受到近些年醫(yī)改對患者的影響。

在國內(nèi)，患者的通俗認(rèn)知是“我看病我買單”，這一觀念是基于個體的就診體驗，它同時包括患者個人刷醫(yī)?；蚴莻€人自費的體驗，看似與醫(yī)保無關(guān)。但實際上，無論是個體支付時的醫(yī)保報銷比例，還是國家宏觀層面的醫(yī)保調(diào)控，它都指向了醫(yī)保在國民醫(yī)療中的基礎(chǔ)地位。

在數(shù)據(jù)層面，若是以基本醫(yī)療保險基金（2020年后含生育保險）為例，2018年-2022年，其總支出分為17607.65億元、19945.73億元、20949.26億元、24011.09億元、24431.72億元。這一系列數(shù)據(jù)顯示的是醫(yī)保需要支付的數(shù)額在不斷增多。當(dāng)然，在同一時期，國內(nèi)基本醫(yī)療保險基金的總收入和累計結(jié)余數(shù)據(jù)也在增長。

但是，能支撐國內(nèi)醫(yī)保繼續(xù)保持龐大體量并平穩(wěn)運行的原因之一在于，據(jù)《經(jīng)濟(jì)觀察報》，2023年，居民醫(yī)保個人繳費部分已經(jīng)由2022年的350元/人上漲至380元/人，而在2011年-2013年，個人繳費維持在60元/年左右。也就是，近十年個人繳費的漲幅達(dá)到5倍以上。

同時，國內(nèi)老齡化的趨勢加深，2012年-2021年，全國65周歲及以上老年人口數(shù)量從12777萬人漲至20056萬人，占全國總?cè)丝诒戎貜?.4%漲至14.2%。并且，這一時期，65周歲及以上老年人口撫養(yǎng)比已經(jīng)從12.7%漲至20.8%。然而，2022年，國內(nèi)新生人口數(shù)量956萬，降至60年以來的新低。

這一切都意味著，醫(yī)保的支付能力正在接受考驗。

（文中采訪對象皆為化名）

（文章來源：界面新聞）

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