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醫(yī)療反腐風(fēng)暴②|醫(yī)藥代表爭(zhēng)相去“送錢”的根本原因是什么? 2023-08-15 14:03:50  來源:界面新聞

在任何行業(yè),銷售都是極為重要的一環(huán),而銷售本身也會(huì)產(chǎn)生成本。但很少有行業(yè)能夠像醫(yī)藥企業(yè)一樣,能有如此高昂的銷售費(fèi)用。據(jù)東方財(cái)富Choice數(shù)據(jù)梳理,今年一季度,A股共有488家醫(yī)藥生物上市企業(yè),剔除7家未盈利的上市藥企,有29家藥企的銷售費(fèi)用率——也就是銷售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入的比例超過了50%。

而在2022年,A股藥企銷售費(fèi)用在10億元之上的數(shù)量遠(yuǎn)超60家。其中,復(fù)星醫(yī)藥、步長(zhǎng)制藥、百濟(jì)神州、白云山和華潤(rùn)三九等的銷售費(fèi)用超過50億元,復(fù)星醫(yī)藥的銷售費(fèi)用超過90億元。


(資料圖)

相比之下,醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)費(fèi)用卻要下降了好幾個(gè)檔次。以A股醫(yī)藥上市公司為例,研發(fā)費(fèi)用不及1個(gè)億的企業(yè)比比皆是?!爸劁N售、輕研發(fā)”幾乎是絕大多數(shù)國(guó)內(nèi)成熟藥企共同的現(xiàn)象。

盡管銷售費(fèi)用與醫(yī)療腐敗并不能直接畫上等號(hào),但也由此引發(fā)一個(gè)疑問——為何大部分醫(yī)藥企業(yè)都把重心放在銷售而非研發(fā)上?在這些幾十億的銷售費(fèi)用支出里,在醫(yī)療反腐風(fēng)暴中又將如何甄別其是不是涉嫌腐敗呢?

同質(zhì)化是“卷”銷售能力的本源

產(chǎn)品同質(zhì)化所帶來的激烈競(jìng)爭(zhēng),是中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)銷售費(fèi)用居高不下的一大原因。在中國(guó)藥品領(lǐng)域,由于國(guó)內(nèi)藥企長(zhǎng)期主打仿制藥,導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化的現(xiàn)象非常嚴(yán)重,如降糖藥二甲雙胍就是典型的案例。

過去幾年的集采中,“地板價(jià)始祖”二甲雙胍將它“卷”的程度暴露無遺。若是在國(guó)家藥監(jiān)局搜索“鹽酸二甲雙胍片”,有123個(gè)國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)。這一數(shù)據(jù)可以簡(jiǎn)單理解為,若是得了糖尿病,醫(yī)生建議服用鹽酸二甲雙胍片,則可能有123種選擇。

但是,鹽酸二甲雙胍片不是二甲雙胍類藥物的唯一劑型。若是再檢索“鹽酸二甲雙胍緩釋片”,則有70個(gè)國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)。與普通劑型相比,緩釋片能更緩慢地釋放藥效,促使病情被控制得更平穩(wěn),減少不適癥狀。如此一來,患者服用二甲雙胍的選擇已將近200種。

當(dāng)然,糖尿病患者面對(duì)的藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止二甲雙胍。知名品種還包括阿卡波糖、西格列汀等等。其中,僅僅是阿卡波糖片就擁有超過20個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。阿卡波糖也是一個(gè)集采產(chǎn)品,而隨著這個(gè)產(chǎn)品的集采,華東醫(yī)藥和阿斯利康的業(yè)績(jī)也出現(xiàn)劇烈變化。

事實(shí)上,二甲雙胍是一種上市超過60年的產(chǎn)品,其擁有眾多同類型產(chǎn)品或許不足為奇。同樣的,阿卡波糖在1994年就進(jìn)入了中國(guó)市場(chǎng),在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)也已擁有較長(zhǎng)的歷史,仿制產(chǎn)品眾多也可以理解。

和它們相比,西格列汀展示了另一種狀態(tài)。西格列汀全稱“磷酸西格列汀片”,它由默沙東公司(Merck Sharp & Dohme)開發(fā),是全球第一款獲得批準(zhǔn)用于治療2型糖尿病的二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑。這款產(chǎn)品于2006年10月首次在美國(guó)獲批上市(商品名為Januvia),2009年9月批準(zhǔn)進(jìn)口國(guó)內(nèi)(捷諾維)。

按照規(guī)定,磷酸西格列汀化合物專利2022年7月到期,藥物活性成分專利2024年6月到期。但是,截至目前,國(guó)內(nèi)已經(jīng)有36條磷酸西格列汀片的批準(zhǔn)文號(hào)。這也就意味著,在這款產(chǎn)品還在專利期之時(shí),國(guó)內(nèi)已經(jīng)有不少公司對(duì)這個(gè)市場(chǎng)已經(jīng)虎視眈眈了。

降糖藥領(lǐng)域絕不僅僅是唯一一個(gè)擁有幾百個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)的領(lǐng)域,這一現(xiàn)象在抗生素領(lǐng)域也同樣存在。

中國(guó)是抗生素大國(guó),抗生素的濫用曾經(jīng)非常嚴(yán)重。若是在國(guó)家藥監(jiān)局檢索,僅僅是注射類的頭孢產(chǎn)品中,目前國(guó)內(nèi)就有超過300條注射用頭孢呋辛的批準(zhǔn)文號(hào)。

以高血壓、抗生素類藥品的普藥,可以說是醫(yī)藥銷售產(chǎn)品中的“卷王”。而由于經(jīng)歷了大量仿制和集采降價(jià)等,屬于“又窮又卷”的類型。其背后的原因也不難理解,中國(guó)是人口大國(guó),此類藥物的使用基數(shù)非常大,它們的生產(chǎn)門檻和成本又比較低,藥企想要在大市場(chǎng)之中分一杯羹的經(jīng)營(yíng)思路十分明晰。

若從患者用藥和醫(yī)生處方端觀察,在面對(duì)常規(guī)類疾病之際,患者在治療層面的效果可能是類似的,而不同產(chǎn)品間的療效差異,患者也并不容易體察。由此,患者究竟用了哪一家藥廠的哪一款藥在客觀上依賴醫(yī)生處方。而藥代的工作之一就是要爭(zhēng)取醫(yī)生的處方。

應(yīng)該說,中國(guó)出現(xiàn)的藥品同質(zhì)化現(xiàn)象有其特殊的歷史原因。

由于早期中國(guó)藥企研發(fā)能力弱,沒有能力研發(fā)真正的新藥,只能大量仿制,并利用銷售能力與外企競(jìng)爭(zhēng)。

而在曾經(jīng)審批政策下,尤其是鄭筱萸時(shí)代,由于審批把關(guān)不嚴(yán),大量質(zhì)量參差不齊的仿制藥得以實(shí)現(xiàn)批準(zhǔn)上市,最終導(dǎo)致了過去二十年來中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界充斥著大量質(zhì)量不一的仿制藥。

《中國(guó)青年報(bào)》就曾報(bào)道,2007年全國(guó)兩會(huì)上,鐘南山曾發(fā)言,認(rèn)為國(guó)家雖然有幾萬個(gè)獲批的藥物,但基本沒有藥物能跟原研藥療效相同。

為了應(yīng)對(duì)這一問題,國(guó)家在2016年前后開始進(jìn)行仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作,力圖在準(zhǔn)入階段淘汰一批低質(zhì)量的仿制藥。在2018年之后又開啟了藥品集采。在市場(chǎng)采購(gòu)環(huán)節(jié)又一定程度上淘汰了一批質(zhì)量落后的藥品。

盡管如此,據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局2022年發(fā)文,已批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥中,仿制藥的比例依舊在95%以上。這也意味著,國(guó)內(nèi)仿制藥的生態(tài)并沒有從根本上得到扭轉(zhuǎn),迫使藥企身在其中持續(xù)惡戰(zhàn)。

即使是現(xiàn)在,雖然做創(chuàng)新藥已經(jīng)成為行業(yè)認(rèn)可的發(fā)展方向。但在長(zhǎng)期累積的仿制藥思維下,創(chuàng)新藥靶點(diǎn)同質(zhì)化也很嚴(yán)重。

從過去幾年的PD-1/PD-L1,到如今的ADC、GLP-1,實(shí)則都是在赴仿創(chuàng)產(chǎn)品的后塵。截至目前,國(guó)內(nèi)已經(jīng)有超過十款的PD-1/PD-L1產(chǎn)品, 七款A(yù)DC,九款GLP-1。而與獲批產(chǎn)品相比,前述產(chǎn)品的在研項(xiàng)目數(shù)量依舊勢(shì)如破竹,它們也共同將產(chǎn)業(yè)拉入了越來越卷的境地。

無論是曾經(jīng)的二甲雙胍們,還是如今的PD-1、ADC、GLP-1們,都反映的是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)在思維上對(duì)仿制藥模式的依賴。在這背后,缺乏真正的創(chuàng)新能力是重要原因。

而在這種背景下,國(guó)內(nèi)大多數(shù)成熟藥企不僅在業(yè)務(wù)上嚴(yán)重傾向于銷售為主,也越來越多的開始迷信營(yíng)銷、輕視研發(fā)。

例如,以2022年數(shù)據(jù)為例,步長(zhǎng)制藥的銷售費(fèi)用是74億元,研發(fā)費(fèi)用是2.8億元;白云山的銷售費(fèi)用是58億元,研發(fā)費(fèi)用是8億元;華潤(rùn)三九的銷售費(fèi)用是50億元,研發(fā)費(fèi)用是6億元;太極集團(tuán)銷售費(fèi)用是46億元,研發(fā)費(fèi)用是1億元;云南白藥銷售費(fèi)用是40億元,研發(fā)費(fèi)用是3億元;濟(jì)川藥業(yè)銷售費(fèi)用40億元,研發(fā)費(fèi)用5億元。

而同在銷售費(fèi)用超過30億元的中藥企業(yè)中,僅有以嶺藥業(yè)數(shù)據(jù)顯示,其當(dāng)年研發(fā)費(fèi)用在10億元水平。并且,前述公司已經(jīng)都算是研發(fā)費(fèi)用破億的企業(yè)。

研發(fā)投入較少的企業(yè)中,貴州百靈年銷售費(fèi)用15億元,研發(fā)投入2000萬元;廣譽(yù)遠(yuǎn)銷售費(fèi)用8億元,研發(fā)投入3000萬元;健民集團(tuán)銷售費(fèi)用10億元,研發(fā)投入7000萬元。

而從人員配備中也可以看出這些藥企對(duì)于銷售的倚重。如2022年,貴州百靈有銷售人員3790人,有研發(fā)人員346人;白云山有銷售人員11137人,研發(fā)人員491人;步長(zhǎng)制藥有銷售人員2094人,研發(fā)人員443人;華潤(rùn)三九有銷售人員5336人,研發(fā)人員504人;太極集團(tuán)有銷售人員3635人,研發(fā)人員891人。

有藥代就對(duì)界面新聞?dòng)浾咄虏壅f:“每當(dāng)老板問責(zé)我為何賣不好藥,我都想問,這種藥還能怎么賣,研發(fā)的新藥都去哪里了?!?/p>

回款也是一大動(dòng)因

高銷售費(fèi)用的一大諷刺在于,雖然從明面上,這都是一筆筆合規(guī)的費(fèi)用,經(jīng)過了符合上市公司標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)務(wù)審計(jì)等等。但一當(dāng)醫(yī)療反腐開始,幾乎所有人都會(huì)不自覺的把高銷售費(fèi)用與醫(yī)療腐敗掛鉤。

當(dāng)然,眾多過往案例也證明,兩者確實(shí)有高關(guān)聯(lián)性。

銷售費(fèi)用越高,也就意味著企業(yè)對(duì)銷售的重視程度。而在諸多藥品推廣方式之中,作為“公開的秘密”,給回扣是最直接的方式。簡(jiǎn)單理解就是,為了推動(dòng)醫(yī)生處方,企業(yè)變著法送錢。它是最典型的利益輸送和權(quán)錢交易。

所謂的回扣就是賣家給買家返還的費(fèi)用;藥品回扣實(shí)際上有兩種:一是醫(yī)院的藥品采購(gòu)人員可能會(huì)拿的回扣,這與商場(chǎng)采購(gòu)員拿銷售提成的性質(zhì)一樣;二是醫(yī)生拿的回扣,醫(yī)生并沒有參與藥品的采購(gòu),但是在賣藥,因此醫(yī)生從藥企拿到的回扣是賣藥的傭金;并且,醫(yī)院藥品采購(gòu)員拿回扣主要損害的是醫(yī)院的利潤(rùn),但是醫(yī)生拿回扣就會(huì)激勵(lì)其多開藥,這不僅損害患者的錢包,還會(huì)損害患者的健康。

國(guó)內(nèi)藥品主要在公立醫(yī)院銷售,公立醫(yī)院(尤其是大醫(yī)院)處于行政壟斷地位,因此可以獲得比競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)更高的藥品購(gòu)銷差價(jià)。但是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)并不關(guān)心醫(yī)院的利潤(rùn),因?yàn)獒t(yī)院并不能自由支配自己的利潤(rùn),所以也不會(huì)對(duì)醫(yī)生收取回扣的問題進(jìn)行監(jiān)督;各地出臺(tái)了藥品“零差率”政策之后,禁止醫(yī)院獲取藥品購(gòu)銷差價(jià),于是醫(yī)院更會(huì)默許醫(yī)生拿回扣,畢竟醫(yī)生是醫(yī)院的雇員,把回扣當(dāng)作醫(yī)生的福利對(duì)醫(yī)院并非壞事;于是,本來要給醫(yī)院的購(gòu)銷差價(jià)全部變成了給醫(yī)生的回扣。

據(jù)中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委披露,部分醫(yī)藥商每隔一段時(shí)間會(huì)派專人來醫(yī)院,他們一般混在患者隊(duì)伍里面,給醫(yī)生、科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)送信封裝好的現(xiàn)金,金額根據(jù)受賄者職務(wù)從幾萬到十幾萬不等。

事實(shí)上,藥企需要給醫(yī)院送錢的理由非常多,除了促進(jìn)醫(yī)生開處方增加銷量,拿回款入賬也是其中之一。

所謂回款,指的是醫(yī)院在向醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)貨后需要支付的相應(yīng)貨物費(fèi)用。實(shí)際上,回款一直是業(yè)內(nèi)老大難問題,醫(yī)院的回款周期往往在半年甚至更久,而由于醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)處于極度不對(duì)等的地位,藥企幾乎沒有什么“催收”的籌碼,也不敢催收。因此,在回款上的行賄受賄也應(yīng)運(yùn)而生。

如江蘇省響水縣人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科原科長(zhǎng)劉某榮主要負(fù)責(zé)醫(yī)院各種收入、支出、預(yù)算等財(cái)務(wù)管理。在供應(yīng)商的發(fā)票入賬、對(duì)賬、回款上,劉某榮是不可缺少的一環(huán)。如此,為了能盡快拿到“回款”、回籠資金,供應(yīng)商就需要千方百計(jì)地巴結(jié)討好劉某榮,準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)地在中秋、春節(jié)等重要節(jié)點(diǎn)奉上“誠(chéng)意”,少則幾千,多則上萬。

而藥企花出去的錢,必然要以各種方式修飾后入賬。這就有了大量的“套發(fā)票”案例。

針對(duì)使用虛開發(fā)票、票據(jù)套取資金體外使用的現(xiàn)象,在中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委公開的歷史案例中,監(jiān)管部門有過數(shù)次“點(diǎn)名”。其中,北京誠(chéng)諾美迪科技有限公司被發(fā)現(xiàn)使用無關(guān)人員的機(jī)票、發(fā)票報(bào)銷沖賬并套取資金,涉及金額91.51萬元。通化玉圣藥業(yè)有限公司以虛假發(fā)票列支業(yè)務(wù)推廣費(fèi)用,涉及金額170萬元。

針對(duì)虛構(gòu)業(yè)務(wù)事項(xiàng)套取資金方面,賽諾菲(北京)制藥有限公司被查2018年列支醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研討或經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議費(fèi)1.49億元,“參會(huì)”相關(guān)醫(yī)生表示會(huì)議不真實(shí)或未參加會(huì)議,涉及金額93.82萬元,虛構(gòu)業(yè)務(wù)事項(xiàng)集中在學(xué)術(shù)研討、經(jīng)驗(yàn)交流、市場(chǎng)調(diào)研、咨詢等方面。

此外,公開案例中,還有江蘇萬邦醫(yī)藥營(yíng)銷有限公司2018年支付個(gè)人代理商銷售推廣費(fèi)用1.4億元,憑證后附部分發(fā)票由與該公司無實(shí)質(zhì)業(yè)務(wù)往來的第三方公司開具。山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司以咨詢費(fèi)、市場(chǎng)推廣費(fèi)名義向醫(yī)藥推廣公司支付資金5122.39萬元,再由醫(yī)藥推廣公司轉(zhuǎn)付給該公司的代理商。這些方式系藥企利用醫(yī)藥推廣公司套取資金,以此“倒騰”出高額銷售推廣費(fèi)用。

銷售費(fèi)用如何現(xiàn)形

但是,簡(jiǎn)單用銷售費(fèi)用來指向醫(yī)療腐敗并不完全正確,因?yàn)獒t(yī)藥企業(yè)的銷售費(fèi)用實(shí)則包含了眾多項(xiàng)目,比如人力成本、市場(chǎng)費(fèi)用、差旅費(fèi)、辦公費(fèi)、折舊及攤銷等等。

但由于學(xué)術(shù)推廣等相關(guān)明目也被包含在銷售費(fèi)用中,藥企高昂的銷售費(fèi)用難以逃脫被檢視和懷疑的命運(yùn)。也因此,如何辨別醫(yī)療企業(yè)銷售費(fèi)用是否合規(guī)也就成了另一個(gè)焦點(diǎn)問題。

當(dāng)前,關(guān)于正常的學(xué)術(shù)推廣費(fèi)用與行賄是否容易分清,業(yè)界觀點(diǎn)一類認(rèn)為可以,另一類則持相反態(tài)度。

例如,醫(yī)改專家徐毓才在接受界面新聞采訪時(shí)提出,雖然國(guó)家現(xiàn)在反腐力度很大,但很多文件都屬于方向性的文件,如果落實(shí),具體操作層面的難度可能比較大。

比如,定義違規(guī)違紀(jì)收受講課費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員不合理收入時(shí),不容易與正常勞務(wù)收入?yún)^(qū)分。再如醫(yī)保打擊騙保中提到要行刑銜接——也就是行政執(zhí)法與刑事司法相銜接,但兩者的界限也不清楚。而對(duì)于企業(yè)而言,要如何把握企業(yè)參與學(xué)術(shù)交流活動(dòng)的尺度也難以把握。

目前,從趨勢(shì)上看,嚴(yán)查已經(jīng)是大方向。從國(guó)家紀(jì)委網(wǎng)站公開的案例來看,國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交往方式已經(jīng)十分了解。除了親屬出面、中間人作過渡這些“常規(guī)手段”之外,“定制式”招投標(biāo)、“規(guī)避式”委托采購(gòu)、“供股式”入股分紅、“福利式”研討培訓(xùn)也都被點(diǎn)名。而從涉及的領(lǐng)域來看,醫(yī)療器械、藥品、耗材、醫(yī)保、基建都在其中。

此外,在當(dāng)前的反腐之中,關(guān)于醫(yī)療體系改革的呼聲也在出現(xiàn)。徐毓才認(rèn)為,醫(yī)療腐敗的根源是醫(yī)療體系的制度問題——權(quán)力比較集中,必然產(chǎn)生腐敗。醫(yī)院實(shí)則是一類行政機(jī)關(guān)。醫(yī)生的權(quán)力就是處方權(quán)。要改進(jìn)這個(gè)機(jī)制,就要把行政機(jī)構(gòu)、行政單位變成服務(wù)機(jī)構(gòu),例如讓病人監(jiān)督醫(yī)生,病人選擇醫(yī)生。當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)比較規(guī)范的市場(chǎng),腐敗就會(huì)減少。

另有一位不愿透露姓名的律師也同意這種觀點(diǎn)。他對(duì)界面新聞表示:“醫(yī)院能支配的東西很多,但是對(duì)它的監(jiān)管卻比較薄弱。”這種薄弱性來自公立醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)本身便在醫(yī)療系統(tǒng)中擔(dān)任行政職務(wù),是行政管理的實(shí)際執(zhí)行者,相當(dāng)于既當(dāng)裁判員,又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員,內(nèi)部監(jiān)管動(dòng)力不足。但由于醫(yī)療系統(tǒng)相對(duì)封閉,寄希望于外部監(jiān)管則更難。

(文章來源:界面新聞)

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