罕見病的用藥之難：“買不起、用不上”問題何解

“天價(jià)藥費(fèi)”在罕見病藥物中并不罕見。

戈謝病特效藥伊米苷酶，年治療費(fèi)用約為322萬元。一旦停藥，患者會因骨痛徹夜難眠，嚴(yán)重的會造成終身殘疾，甚至死亡;脊髓性肌萎縮癥特效藥諾西那生鈉注射液，年治療費(fèi)用超過200萬元。用不上藥，患者連普通的翻身、蹬腿、爬行、呼吸都難以完成;黏多糖貯積癥的成人年治療費(fèi)用，更是高達(dá)579萬~1306萬元。

實(shí)際上，這些天價(jià)救命藥背后需要埋單的罕見病患者，和大多數(shù)人一樣。

百萬天價(jià)藥

32歲的陳雷(化名)對第一財(cái)經(jīng)記者形容自己是一個(gè)普通的法布雷病人。31歲被確診的時(shí)候，經(jīng)歷了拒絕、慌張、悲傷、接受、調(diào)整和適應(yīng)的過程。

法布雷病是一種X伴性遺傳性疾病，男性患者會將異常的X染色體傳給所有的女兒，而女性患者會有50%的概率將異常的X染色體傳給自己的兒子或女兒。法布雷病家族性遺傳性遺傳患者大約90%，個(gè)體基因突變患者不到10%。

言外之意，在絕大多數(shù)患有法布雷病的家庭里，至少都會有兩名病人及以上。因而陳雷的母親和他一樣也是一名法布雷病人。

法布雷病有怎樣的癥狀?會給患者帶來怎樣的負(fù)擔(dān)呢?根據(jù)陳雷對第一財(cái)經(jīng)記者的描述，他過去的30多年里，經(jīng)常出現(xiàn)手腳燒灼般的疼痛，短則持續(xù)數(shù)分鐘，長則數(shù)日之久。不過這并非法布雷病帶來的全部按照法布雷病的進(jìn)程規(guī)律，還有諸如阻塞性肺功能障礙、肥厚性心肌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的腦卒中等等。

此外，若得不到有效的治療，還將嚴(yán)重威脅生命。數(shù)據(jù)顯示，男性患者平均生存期較對照人群縮短20年，女性患者則縮短約10年。目前我國確診的法布雷病患者僅有300余人。

患者人數(shù)少的背后，也意味著企業(yè)缺乏新藥研發(fā)的動力。因而導(dǎo)致法布雷病在此前很長一段時(shí)間內(nèi)是無藥可用的。不過對于許多罕見病患者來說，有藥也并不意味著幸運(yùn)。因?yàn)樗麄兠鎸Φ氖歉甙旱馁M(fèi)用。

2019年12月，賽諾菲旗下的法布贊(注射用阿加糖酶β)在中國獲批上市。2020年5月18日，法布贊在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院開出首張?zhí)幏?，并開始在全國首批包括上海、北京、廣州、太原、合肥、杭州、長沙、福州、南京、濟(jì)南、西安等在內(nèi)的十余城市進(jìn)行供藥。

陳雷覺得自己是幸運(yùn)的，確診后便有藥可醫(yī)。他認(rèn)為，除了國家層面的重視外，這樣的成果實(shí)際上也離不開每一個(gè)關(guān)心法布雷病，關(guān)心罕見病的人的共同努力。

“我們有了‘用得上’的藥物，但我們還要繼續(xù)努力去解決‘用得起’的問題。”陳雷告訴第一財(cái)經(jīng)記者。

據(jù)了解，已經(jīng)獲批上市的法布贊推薦治療劑量是1.0mg/kg體重/2周靜脈輸注治療，官方35mg規(guī)格的零售價(jià)是39900元，5mg規(guī)格的是8995.35元。按照成人59.5kg和兒童33kg來計(jì)算，一年治療費(fèi)用分別為198萬元和99萬元，目前尚未納入醫(yī)保。

罕見病藥物治療費(fèi)用高昂，對于像陳雷這樣的患者而言，他比喻就像是“切手指”一般的選擇。法布雷特效藥價(jià)格成人每年需要近200萬元，而且必須終身持續(xù)用藥。那么在一個(gè)家庭中能夠選擇傾其所有，為身為家庭支柱的父親用藥，還是選擇身體還沒出現(xiàn)較多癥狀的女兒用藥?是選擇步入晚年，本應(yīng)享受天倫之樂的母親用藥，還是選擇三十出頭本應(yīng)是人生最好歲月的兒子用藥?

專家支招“1+N”

陳雷和母親心里都有各自不同的答案。不過，國家衛(wèi)生計(jì)生委罕見病診療與保障專家委員會委員、北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會副主任委員王琳給出的答案是：應(yīng)該整合社會各方的資源，在進(jìn)入國家醫(yī)保體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行多方支付。即兩人都可以用上這百萬天價(jià)藥。

在2020年的全國兩會上，全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院院長丁潔又聯(lián)合多位政協(xié)委員提交了《關(guān)于建立中國罕見病醫(yī)療保障“1+4”多方支付機(jī)制的建議》，其中，“1”是指將《第一批罕見病目錄》的相關(guān)藥物逐步納入醫(yī)療保障，進(jìn)入國家基本醫(yī)保用藥目錄，或在政策容許的情況下，進(jìn)入省級統(tǒng)籌范疇。“4”是指建立專項(xiàng)救助、整合社會資源、引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)以及患者個(gè)人支付。

丁潔告訴第一財(cái)經(jīng)記者，罕見病藥物確實(shí)越來越多，不過大多數(shù)罕見病藥物都是國外研發(fā)的。企業(yè)研發(fā)費(fèi)用本身成本很高，進(jìn)入中國市場費(fèi)用也很高。對于患者而言都希望能夠被醫(yī)保覆蓋，但很難劃分哪個(gè)保哪個(gè)不保。

“希望罕見病藥物能夠進(jìn)入談判機(jī)制，然后通過一個(gè)合理的、更有利的談判，因?yàn)槲覀兪桥e國家之力，希望能夠在不傷及成本的情況下壓低一些價(jià)格。”王琳對第一財(cái)經(jīng)記者指出，當(dāng)然我們也更期盼能夠有國產(chǎn)的藥物，哪怕是仿制藥的出現(xiàn)，并且也要探索現(xiàn)在國際上比較成熟的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

王琳認(rèn)為，罕見病藥品無論是中等的還是比較貴的都應(yīng)該進(jìn)入醫(yī)療保障體系，因?yàn)楹币姴〔∪艘彩菂⒈Ｈ?，他們?yīng)該像其他疾病一樣享受我們的同等支付比例，但是不能高于其他病，不影響其他參保人。把它納入多方支付里面進(jìn)入醫(yī)保體系。多方支付包括商業(yè)保險(xiǎn)、慈善、省級或國家級建立專項(xiàng)救助項(xiàng)目，患者也承擔(dān)一部分。

實(shí)際上，無論是王琳還是丁潔所推崇的多方共付都并非新的概念。

記者在采訪中了解到，浙江省為罕見病患者群體成立了專項(xiàng)救助項(xiàng)目。浙江省每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)每個(gè)人交2元錢到浙江省的醫(yī)保資金里，用于罕見病的專項(xiàng)救助。以浙江省5461萬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)計(jì)算，每年專項(xiàng)基金可用預(yù)算為1.09億元。專項(xiàng)基金遵循“以收定支，量力而行”的原則，優(yōu)先選擇將兩種罕見病特效藥——治療戈謝病的伊米苷酶和治療苯丙酮尿癥的沙丙蝶呤——納入保障范圍。

公開資料顯示，浙江省已知的戈謝病患者23人，以人均花費(fèi)250萬元/年計(jì)算，一年的保障支出約為5500萬元;使用沙丙蝶呤的患者共19人，以人均花費(fèi)10萬元/年計(jì)算，每年保障費(fèi)用190萬元。那么從上述1.09億元的資金池中劃出綽綽有余。

還有廣東佛山則是由政府牽頭商業(yè)保險(xiǎn)，運(yùn)用大數(shù)法則，動員更多的居民買商業(yè)保險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)分散、風(fēng)險(xiǎn)均擔(dān)。

王琳認(rèn)為，浙江模式是一個(gè)非常新的嘗試，但它仍然要在醫(yī)保體系內(nèi)來完成一部分罕見病藥物的支付。而佛山模式也是由政府牽頭，多方一定要動員各界來參與，這樣才能保護(hù)企業(yè)的積極性，推動今后的藥物研發(fā)、在中國的上市等等。

商業(yè)保險(xiǎn)是保障罕見病患者利益的重要環(huán)節(jié)，不過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)始終是盈利機(jī)構(gòu)。“在我們公司參保范圍內(nèi)的88種重大疾病中，也包括了漸凍癥等罕見病，但先天性遺傳病除外，因?yàn)檫@類發(fā)生率很高的疾病，會將商業(yè)保險(xiǎn)中最重要的‘不確定性’原則打破。”中意人壽保險(xiǎn)有限公司上海分公司總經(jīng)理龐震剛說。

龐震剛認(rèn)為，罕見病按照大病保險(xiǎn)來賠付，盡管一次性賠100萬元但也是杯水車薪。因此，一方面，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在不斷面向市場提供產(chǎn)品的同時(shí)，還是要考慮這一選擇背后的風(fēng)險(xiǎn);另一方面，政府和慈善仍然應(yīng)該起主導(dǎo)作用，商業(yè)保險(xiǎn)是其的補(bǔ)充。

丁潔告訴第一財(cái)經(jīng)記者，現(xiàn)在有浙江模式、佛山模式、青島模式等等，各地都可以參考，但是完全效仿，可能不一定能夠做到。她認(rèn)為，全國如果只有一個(gè)模板去推行不一定都行。這一定是需要考慮到當(dāng)?shù)氐奶攸c(diǎn)，然后來推行的政策。但是不管是哪個(gè)省市，只要推出了對罕見病專門的醫(yī)療保障的嘗試，都是一個(gè)良好的開始。

如何破解罕見病“斷藥危機(jī)”

罕見病用藥中也有平價(jià)藥，不過圍繞這些平價(jià)藥卻總有斷供、停產(chǎn)的消息。

近日，第一財(cái)經(jīng)記者從銅娃娃罕見病關(guān)愛中心(肝豆協(xié)會)獲悉，用于肝豆?fàn)詈俗冃?下稱“肝豆病”)的罕見病特效藥二巰丙磺鈉又一次面臨停產(chǎn)，庫存告急，將有上萬名患者面臨用藥荒。

肝豆病患者也常常被稱為“銅娃娃”，而這一名稱的由來正是因?yàn)榛颊呋蜃儺愂沟冒雁~元素排出身體的機(jī)能出現(xiàn)障礙。2018年5月，國家發(fā)布《第一批罕見病目錄》，納入121種罕見病，肝豆病位列其中。根據(jù)不同專家的估算，在中國肝豆病的患病人群大概有2萬~8萬名，發(fā)病率大約為3/10萬人。

今年32歲的劉笑(化名)是一名肝豆病患者，她告訴第一財(cái)經(jīng)記者：“比起其他罕見病患者，自己得這個(gè)毛病算是幸運(yùn)的。雖然目前用于治療的藥物不能完全根治疾病，但只要長期服用，不斷藥，還是可以和正常人一樣工作、結(jié)婚，而且藥價(jià)相對便宜。之前二巰丙磺鈉注射液一支的價(jià)格是27.9元，去年漲到了49.5元。一個(gè)治療療程花費(fèi)可以控制在一萬元以內(nèi)。”

而也恰恰因?yàn)樗巸r(jià)低廉，藥企生產(chǎn)缺乏積極性，使得藥物斷供、停產(chǎn)時(shí)有發(fā)生。安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所所長韓永升曾粗略估計(jì)全國的“銅娃娃”病例大概有7萬~8萬。但他同時(shí)表示，盡管有7萬~8萬的病例數(shù)，但這其中存在大量確診后放棄治療或被誤診的情況，因此真正接受長期治療的患者并不多。

中國肝豆?fàn)詈俗冃院币姴￡P(guān)愛協(xié)會負(fù)責(zé)人晨冰對記者表示，由于下游的醫(yī)院總體“肝豆”治療藥物需求量不高，相關(guān)藥品每年的儲備量也十分有限，因此，只有為數(shù)不多的幾家藥企在生產(chǎn)這些藥物。

根據(jù)肝豆協(xié)會提供的線索，第一財(cái)經(jīng)記者查詢了解到，目前只有上海禾豐和上海旭東海普在生產(chǎn)二巰丙磺鈉注射液。此次停產(chǎn)是由于更為上游的原料藥廠商上海萬巷制藥有限公司搬遷導(dǎo)致原料藥斷供，進(jìn)而導(dǎo)致僅有的兩個(gè)廠家被迫暫停相關(guān)藥物的生產(chǎn)。

“在廉價(jià)罕見病藥物面前，市場是失靈的。”罕見病發(fā)展中心主任黃如方對記者指出，廉價(jià)罕見病藥物的斷供和其他短缺藥品斷供的根本原因類似：產(chǎn)品售價(jià)低，市場規(guī)模小，企業(yè)生產(chǎn)積極性不高，生產(chǎn)并供應(yīng)藥品的企業(yè)少，且盈利能力和運(yùn)營管理能力差，容易出現(xiàn)供應(yīng)不及時(shí)、供應(yīng)不足的問題。”

國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩此前分析，如果希望引導(dǎo)民營企業(yè)來參與短缺藥品的研發(fā)和生產(chǎn)，那就應(yīng)該通過市場的正常手段，來讓它們得到一個(gè)合理的、能夠補(bǔ)償它們過去投資成本的這么一些制度安排，來解決它們正常研發(fā)和生產(chǎn)行為。

醫(yī)院自制特效藥如何打通最后一公里

藥品生產(chǎn)源頭供應(yīng)難，藥品終端最后一公里的醫(yī)院對于罕見病患者來說也并非易事。尤其是自今年年初新冠肺炎疫情發(fā)生以來，到北京、上海購藥的難題就一直橫在眾多硬皮病患者的面前。

硬皮病是締結(jié)組織疾病中的一種，締結(jié)組織幾乎存在于身體的每個(gè)部分。締結(jié)組織的作用在于幫助身體形成一個(gè)整體，它能夠支持、連接和身體的不同部分。由于硬皮病累積締結(jié)組織，因此癥狀可發(fā)生在患者身體的任何部位，包括皮膚、肌肉、血管和內(nèi)臟。

今年36歲的陳佳(化名)是一名硬皮病患者，且生活在江西農(nóng)村。2017年她在硬皮病關(guān)愛組織的協(xié)助下在上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診了硬皮病。由于每次赴上海復(fù)診成本高及身體無法承受，本地患者每個(gè)月一次的基本復(fù)診對于她來說都難以實(shí)現(xiàn)。

硬皮病患者常常需要疊加多種藥物控制病情進(jìn)展，而主治醫(yī)生能夠開的藥量上限僅有兩周。陳佳告訴記者：“一些廠家生產(chǎn)的藥物已經(jīng)可以通過線上或線下的實(shí)體藥房購買到，但醫(yī)院自制的藥就完全沒有辦法。上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自制的膚康膠囊身用完了醫(yī)生開的，就只能放棄服用了。”

身為硬皮病患者，也是硬皮病患者組織“硬皮病關(guān)愛之家”負(fù)責(zé)人的鄭嬡告訴第一財(cái)經(jīng)記者，像陳佳遇到的情況在硬皮病患者群體中極為普遍。目前硬皮病關(guān)愛之家服務(wù)全國有局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬化癥患者3000多人，而其中有幸能夠生活在北京、上海的患者仍是少數(shù)。在北京協(xié)和和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院都有很好的自制輔助治療特效藥。但外地患者購藥難的難題一直存在。

診治問題要化整為零

鄭嬡告訴記者，系統(tǒng)硬化癥已經(jīng)被多地納入門診特殊病種，但在真正實(shí)行時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷仍是形同虛設(shè)。硬皮病患者要用的藥超適應(yīng)證使用較為普遍，醫(yī)保無法覆蓋超適應(yīng)證使用的藥物，甚至這些藥物在可獲得性上都較差。

以北京康蒂尼藥業(yè)公司生產(chǎn)的吡非尼酮膠囊為例，這一用于系統(tǒng)性硬化癥患者控制肺部纖維化不可或缺的特效藥物，獲批的適應(yīng)證僅針對特發(fā)性肺纖維化。系統(tǒng)性硬化癥患者若要使用這一藥物僅能自己從非正規(guī)的渠道超適應(yīng)證購買。

一方面，疊加用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重;另外一方面，不同的藥物要在多個(gè)渠道購買也增加了患者獲得藥物的難度。以藥續(xù)命是許多罕見病患者無路可走的選擇，然而這條路上仍是阻礙重重。

能夠像“銅娃娃”劉笑一樣確診并確定用哪一種藥物的罕見病患者的確是相對幸運(yùn)的。丁潔對第一財(cái)經(jīng)記者表示：“隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，罕見病的種類會越來越多，現(xiàn)在我們只有首批的罕見病目錄121種。這121種當(dāng)中，有些罕見病也不是100%全部有明確的治療方法。”

硬皮病就是目前尚未有診療共識的罕見病之一。52歲的馬裴冉剛被確診硬皮病時(shí)，病情進(jìn)展到肺部纖維化的程度已經(jīng)影響其正常生活。日常走動，甚至睡覺時(shí)翻身這樣的舉動，都令其呼吸困難。“總像是被人拽在水里，不能呼吸。”

“沒有確診以前，家里人帶著我在上海、北京多家三甲醫(yī)院問診，都沒能有明確的診斷。有被誤診為風(fēng)濕的、類風(fēng)濕的，甚至紅斑狼瘡。確診以后，在上海仁濟(jì)、華山和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院都看了，醫(yī)生治療的方案差別也很大。”馬裴冉告訴記者，覺得最可信賴的還是硬皮病關(guān)愛組織，畢竟大家都已經(jīng)久病成醫(yī)。

根據(jù)馬裴冉的描述，她最終得以確診是家人機(jī)緣巧合在社交平臺中瀏覽到硬皮病關(guān)愛組織發(fā)布的信息，從而了解了這一疾病。又幾經(jīng)周轉(zhuǎn)找到患者組織并在患者組織的協(xié)助下，才找到適合的醫(yī)生得以確診。

盡管2018年以來，罕見病治療進(jìn)入政策支持的快速通道，診斷、新藥審批、醫(yī)保各種政策密集推出。國家衛(wèi)生計(jì)生委罕見病診療與保障專家委員會委員、北京醫(yī)學(xué)會罕見病分會副主任委員王琳認(rèn)為，當(dāng)前，對于罕見病政策推動，仍要打包呼吁;解決罕見病診治問題要化整為零、單病種分解處理。即以單個(gè)病種為單位進(jìn)行研究、提高診治水平。探索出各個(gè)疾病的規(guī)律，明確診斷醫(yī)院、臨床專家、診斷流程等，精細(xì)化管理患者群，疏通臨床診療、藥品流通等多個(gè)環(huán)節(jié)，做到數(shù)據(jù)明、底數(shù)清、計(jì)劃穩(wěn)、措施細(xì)，讓患者得到有效規(guī)范診治。

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